Módulo 1 - HEARTS - Mejora Continua de la Calidad
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Bienvenidos y bienvenidas al curso
virtual de mejora de la calidad para
equipos de atención primaria de HARS en
las Américas.
Eh, mi nombre es Pedro Dúñez y soy
asesor regional de la Organización
Panamericana de la Salud para el tema de
las enfermedades
cardiovasculares y también encargado de
la implementación del programa HARS en
las Américas. Quería darles la
bienvenida a este curso virtual eh y
explicarles que el curso va a estar
compuesto por cinco módulos de
aprendizaje, ¿no? Verdad. El primer
módulo está dirigido al control de la
hipertensión como pieza clave para
disminuir la mortalidad cardiovascular,
donde vamos a tratar también el asunto
de la cascada de tratamiento y
hipertensión. El segundo módulo que va a
estar a cargo de mi colega Esteban
Londoño, va a estar dedicado a revisar
los factores impulsores para el control
de la hipertensión o las intervenciones
claves que nosotros tenemos que hacer a
nivel de centro de salud para mejorar el
control de la hipertensión en nuestras
comunidades. En tercer lugar, el tercer
módulo se va a tratar de las
herramientas clínicas esenciales que
hemos producido en Haren las Américas
que va a estar a cargo del Dr. Andrés
Rosende. El cuarto, el cuarto módulo va
a estar dedicado a la metodología de
mejora de la calidad, que también va a
estar a cargo de Esteban Londoño, que ha
sido el que ha coordinado técnicamente
el desarrollo de este curso. Y el quinto
módulo vamos a tratar los la metodología
de evaluación del monitoreo, evaluación
de la implementación de H que va a estar
a cargo de Esteban con nuestro ingeniero
Libardo Rodríguez que nos van a explicar
cómo funcionan los sistemas de
información y cómo los sistemas de
información nos van a ayudar a la
implementación de nuestro programa. En
fin, este curso de mejora de la calidad
para equipo de atención primaria de
salud va a ser una herramienta esencial
para que la idea que tenemos de la
mejora de del control de la hipertensión
la podamos sistematizar en nuestros
centros de salud y a nivel de nuestros
países. Sin más preámbulo, voy a
comenzar el módulo uno, que les había
dicho que trataba del control de la
hipertensión como pieza clave para
disminuir la mortalidad cardiovascular.
Pues bien, ¿cuáles son los dos objetivos
principales de aprendizaje de este
primer módulo? En primer lugar, es
reconocer ese papel central del control
de la hipertensión. Ustedes que están
haciendo los programas mejora continua
de la calidad o que están mejorando o
que están empeñados en mejorar la el los
sistemas de salud para atender las
enfermedades no transmisibles, es muy
importante que reconozcan este papel
central del control de la hipertensión.
En segundo lugar, revisar el concepto de
cascada de tratamiento de hipertensión.
Para eso vamos a tener tres eh temas
principales. Uno, la carga de
enfermedades, luego la hipertensión como
factor de riesgo y finalmente en la
cascada de tratamiento de la
hipertensión. Comencemos por los
números. Pues mire, eh, veamos solamente
el año 2021, pero esto es un panorama
que se parece bastante en general en
términos de volumen, en términos de
magnitud del problema. En toda la región
de las Américas, quiere decir en todo el
continente, tuvimos en el año 2021 9,2
millones de fallecidos. De estos 6
millones ocurrieron por esto que se le
conoce como no como enfermedades no
transmisibles. Y de estes 6 millones de
personas que murieron enfermedades no
transmisibles, alrededor de 2,3 millones
lo hicieron ante los 70 años de edad.
¿Cuáles son esas enfermedades no
transmisibles? No voy a ir una por una
porque ustedes conocen muy bien esto,
pero en esencia son estas que les
presentamos aquí. Y lo que quiero
reforzar la idea sin perdernos de vista
el panorama general es que las
enfermedades cardiovasculares son con
diferencia la principal causa de muerte
y la principal causa de
mortalidad por enfermedades no
transmisibles en todos los países de la
región. Tanto así que representa más de
un tercio de la mortalidad por
enfermedades no transmisibles. El
mensaje corto aquí es el siguiente. Si
usted tiene un programa para mejorar eh
o para disminuir la mortalidad por
enfermedades no transmisibles, pues
definitivamente las enfermedades
cardiovasculares deberían tener la mayor
prioridad. Uno por su magnitud, segundo
por su gravedad y en tercer lugar, y es
muy importante porque sabemos lo que hay
que hacer eh para disminuir la
mortalidad y para mejorar la calidad de
los cuidados. Pues vayamos eh hacia lo
que se conocen como las principales
causas de muerte en este región.
El número uno y el número dos es bien
conocido por ustedes. Los accidentes, la
enfermedad isquémica del corazón y los
accidentes cerebculares ocupan con
diferencia la los dos primeros lugares.
Y esto ocurre así hace 30 años, eh, que
esto ocurre de esta manera. Pero veamos
entonces en cuarto lugar el Alzheimer y
otras demencias. En el sexto lugar la
diabetes y en séptimo lugar las
enfermedades renales. Lo que quiero
llamar la atención es que aunque estas
enfermedades
obviamente pertenecen a grupo de causas
diferentes, tienen factores de riesgo
similar y tienen maneras de abordarlas
comunes. Por tanto, esto incluso se
conoce hoy como eh conjunto de
enfermedades
cardiovasculares, incluidos
cerebculares, renales y metabólicas,
porque ellos se producen porque cada vez
tenemos eh mayor cantidad de factores de
riesgo que ocurren de manera que
confluyen la en el mismo grupo de
personas, en el mismo grupo de población
y hace que estas sean las enfermedades
que causan la mayor cantidad de muerte y
la mayor cantidad de capacidad de
nuestras comunidades. Entonces es
importante entender esto. Ahora vayamos
entonces un poquito más a la
hipertensión como factor de riesgo
principal. Pues miren, apunten este
número por ahí. A partir de 115 mm de
mercurio de presión arterial
sistólica, vamos a observar un riesgo
que ese riesgo de enfermedad
cardiovascular que va a ser progresivo y
que por cada incremento de 20 mm de
presión arterial
sistólica aumenta el riesgo, se eleva el
riesgo de enfermedad cardiovascular.
Tanto es así que ocurre para ello en el
44% de la enfermedad vascularencefálica
hemorrágica,
35% de la enfermedad isquémica, 29% del
infarto del miocardio, etcétera,
etcétera. La el mensaje corto es la
hipertensión es el principal factor de
riesgo modificable para todas las causas
de muerte, pero sobre todo para esto que
estamos remarcando las cardiovasculares,
la enfermedad renal crónica y la
ademesia. Otro concepto importante que
ustedes tienen que tener en cuenta es el
tema de la hipertensión y la
hipertensión no controlada. Cualquier
individuo que tenga la presión por de
140 con90 mayor de 140,90 tiene
hipertensión y además la tiene no
controlada. ¿Sí?
Ahora, si usted tiene una enfermedad
cardiovascular previa, o sea, usted si
ya tuvo un infarto de miocardio, si
tiene una enfermedad cerebrovascular o
si el paciente tiene una diabetes o
tiene una enfermedad renal crónica o
tiene una insuficiencia artería
periférica, pues entonces el punto de
corte ya no son 140,90, sino
130,80. Apunten eso por ahí. Si usted
tiene un individuo con estas
condiciones, pues a partir de 130, más
de 130 más de 80 mm de mercuria de
presión arterial sistólica y diastólica,
pues el individuo ya tiene la presión
arterial no controlada. El mensaje corto
es la falta de control de la
hipertensión, o sea, tener valores de
presión por encima de esto que les he
mencionado, es el factor de riesgo
atribuible poblacional más importante
para las enfermedades cardiovasculares.
Tanto así que explica el 58% de los
accidentes vasculares cefálico
hemorrágico, la mitad de los isquémicos
y más del 55% de la cardiopatía
isquémica. Otro elemento que hemos eh
aprendido es que en la medida que los
países mejoran su control de la
hipertensión disminuye la mortalidad
cardiovascular. Vamos a decirlo de otra
manera. Los países que tienen mejores
niveles de control de hipertensión en
sus poblaciones tienen tasas de
mortalidad cardiovascular menores y eso
es lo que nosotros observamos y además
podemos cuantificarlo. Eso que la
cuantificación va en esta dirección. Por
cada 1% de mejora del control
poblacional de la hipertensión, nosotros
podemos bajar 2.9% de la mortalidad por
cardiopat quémica por cada 100,000
habitantes y también podemos bajar la
mortalidad cerebrovascular alrededor de
2.4%. Quiere decir que asumamos que en
su población, en su país, tienen una
prevalencia de control de hipertensión
de 20% y ustedes eh llevan ese 20% y lo
suben a 30%, pues tienen 10% de aumento
del control de la hipertensión, pues
multipliquen 10% por 3, sería un
30% eh eh de disminución de las muertes
por cada 100,000 habitantes en su
población. Entonces, noten el impacto
enorme que puede tener la hipertensión
como factor de riesgo principal para las
enfermedades cardiovasculares y la
manera en que un programa de este tipo
que estamos tratando de llevar tenía
tendría el impacto que tendría en su
población. Otro elemento eh principal
cuando ustedes hablen con su población,
con sus políticos, con sus equipos, es
dejar claro el papel central que tiene
la hipertensión en la producción de las
enfermedades
cardiometabólicas y renales. Como ya
conversamos anteriormente, no solamente
la hipertensión es el principal factor
de riesgo para enfermedad coronar y
enfermedad cerebrovascular, sino además
para este otro grupo enorme de
enfermedades donde están las
enfermedades de la horta, la
insuficiencia cardíaca, la enfermedad
vascular periférica, la fibrilación
auricular, la demencia y la
insuficiencia renal. Y aquí falta una
causa que es muy importante tratar. ¿Ves
que la
hipertensión eh o el control de la
hipertensión o el control efectivo de la
hipertensión? Vamos a decir que es la
intervención más poderosa. Escuchen
esto, es la intervención más poderosa
para disminuir las
complicaciones eh cardiovasculares en
los pacientes con diabetes. Recuerden
que las enfermedades cardiovasculares
son la principal causa de muerte en los
pacientes con diabetes, ¿verdad? Por
tanto, entonces la hipertensión, el
control de la hipertensión, el control
efectivo de la hipertensión sería la
medida más efectiva para bajar las
complicaciones las personas con diabetes
y también es muy importante para
disminuir la progresión de la enfermedad
renal crónica en las personas con
diabetes y también en las personas que
solamente tienen enfermedad renal
crónica. Entonces, por eso el papel
central de la hipertensión. Entonces,
esta está esta pregunta queda muy clara.
¿Por qué la hipertensión tiene un papel
central para disminuir la mortalidad por
enfermedades cardiovascular? En primer
lugar, eh, claro, por la frecuencia, ya
sabemos que es extremadamente
frecuencia, 30 40% de la población
utilizando como punto de corte 140,90,
¿no? Verdad. Ahora también, ¿por qué?
Porque es muy grave, ¿no? Verdad porque
es muy grave, porque la hipertensión es
muy grave, porque explica un porcentaje
muy alto de la enfermedad
cardiovascular, renal, metabólica,
etcétera. Y en tercer lugar, porque
nosotros sabemos lo que tenemos que
hacer. El tema es hacerlo, pero nosotros
sabemos que lo que tenemos que hacer y
cómo pudiera impactar este asunto en la
disminución de la mortalidad total.
Bueno, esto es un tema que es importante
que ustedes lo lo manejen, ¿no? Verdad.
El el tema siguiente y el último es el
esto que le llamamos la cascada de
tratamiento hipertensión, que
seguramente muchos de ustedes habrán
escuchado con anterioridad, pero
lamentablemente mucha gente no domina
bien este concepto y este es un concepto
esencial de cara a los programas de
mejora continua de la calidad eh como
los que estamos tratando de implementar
a través de Hard en las Américas. Pero
en primer lugar, revisemos que cuáles
son los pasos que uno tendría que hacer
para que alguien que tiene la presión
arterial elevada eh esté en control, que
es la manera efectiva de tratarlo. Pues
en primer lugar, hay que garantizar un
diagnóstico adecuado. Sí. Y ese
diagnóstico adecuado tiene que estar
basado en tanto en la percepción de
riesgo que tiene el individuo como en la
capacidad que tiene el sistema de de
salud para detectar a los individuos con
hipertensión. O sea, el otro tema es la
oportunidad y el otro tema es la
precisión en la medición de la presión
arterial. Y la precisión de la medición
arterial depende de que el individuo que
toma la presión arterial esté
adecuadamente entrenado y certificado.
De hecho, tenemos cursos en nuestro
campo virtual dedicado a enseñar a a la
gente cómo se toma correctamente la
presión arterial. En segundo lugar,
utilizar protocolos estandarizados de la
medición de de la presión arterial. En
tercer lugar eh utilizar equipos
clínicamente
validados eh para tomar la presión
arterial. En el módulo que va a tratar
sobre las herramientas clínicas
esenciales, mi colega Andrés Rosel va a
regresar sobre este tema. En segundo
lugar, el tema de los medicamentos. Hay
que tener medicamentos, tiene que estar
disponible, tienen que estar accesible
para que la gente los pueda pagar, para
que los pueda tener de manera oportuna y
ese tratamiento tiene que ser efectivo,
tiene que ser continuo y tiene que ser
calidad. Si entendemos esto, este primer
paso, vamos entonces a entender más
fácilmente que es la cascada de
tratamiento de la hipertensión. Usted en
una población, en su población, usted
tiene una cantidad de población adulta
determinada, un número de población
adulta determinada y dentro de esa
población adulta tiene un estimado de
prevalencia y hipertensión. Entonces, el
primer tema es que usted conozca el
estimado de prevalencia de hipertensión,
cuántos hipertensos deberían haber
deberían haber en su comunidad. En
segundo lugar, una vez que yo determine
ese número, cuántas personas deberían
tener hipertensión, me pregunto,
¿cuántas de esos en realidad están
diagnosticadas y están recibiendo
tratamiento? Y luego de estos que están
recibiendo tratamiento, ¿cuántos están
en control? Porque miren lo que pasa.
Hay muchas personas que tienen
hipertensión, un grupo de ellas son
diagnosticadas y otro grupo de ellas no
son diagnosticadas. Este grupo de
personas que son diagnosticadas, un
grupo de ellos recibe tratamiento y otro
grupo no recibe tratamiento, ¿no?
Verdad. y de las que reciben tratamiento
y son diagnosticadas, un grupo de ellos
están controladas y otro grupo de ellos
no están controladas. Estos números
definitivamente hay que saberlo porque
explicarían entonces la manera en que
uno conduce un programa de hipertensión
y el éxito de un programa de
hipertensión en su comunidad. Pues el
otro tema que es principal es entendamos
esto cómo ocurre a nivel de, por
ejemplo, a nivel de la región. Miren
esto. Esta es la cascada de hipertensión
de la región. Noten ustedes que en el
rojo, en este rojo salmón, encontrarán
que hay un montón de personas que tienen
hipertición y no son no son
diagnosticadas. Esto realmente no ha
cambiado mucho en los últimos tiempos y
nos tiene que llamar la atención. Las
medidas que nosotros hemos adoptado a
nivel de los sistemas de salud no han
sido suficientemente efectivas para
diagnosticar un montón de gente que
tiene la presión arterial elevada, que
están allí en la comunidad caminando y
que no se sabe quiénes son. Entonces,
aquí hay una brecha clarísima y la otra
brecha muy clara es que logramos poner
en tratamiento un montón de gente, pero
hay un un un porcentaje muy elevado
todavía de personas que reciben
tratamiento y no están controlados.
Entonces, esto ha mejorado
sustancialmente. Sí, tenemos que decir
que ha mejorado sustancialmente, pero
noten ustedes que hay una brecha enorme
y esta brecha es correspondiente a lo
que tenemos que saber con la cascada de
hipertensón. Volvamos de nuevo a la
cascada de hipertensión. Eh eh a qué
cosa es equivalente el control
poblacional de la hipertensión en una
población? Pues mire, a la proporción de
los individuos que están con diagnóstico
multiplicado por la proporción de los
individuos tratados entre los que están
diagnosticados y la proporción de
individuos multiplicado por la
proporción de individuos que están
controlados entre los que están
tratados. Este esto es un concepto,
vuelvo a decir, clave, relevante para
los que dirigen los programas de mejora
de la calidad. Pero veamos entonces en
número qué significa esto. A profundizar
un poquitico, un poquitico más. Bueno,
en la región, en la región de las
Américas, en toda la región, tres de
cada 10 personas con hipertensión
desconoce su condición. Cuando decimos
que desconoce su condición, no hay que
dejarlo allí. Es que, ¿qué nos está
indicando esto? nos está indicando esto,
que hay importantes brechas de acceso y
hay importantes brechas de diagnóstico y
por tanto nos está indicando cuáles son
las intervenciones que nosotros
deberíamos hacer para mejorar el nivel
de acceso y mejorar el nivel de
cobertura. Pero por otra parte, y esto
es importante también que lo lo fijemos
aquí, pues tenemos entonces brechas en
el área de calidad. Si cuatro de cada 10
mujeres y tres de cada 10 hombres
únicamente eh tienen logran el control
de la hipertensión, fíjense usted,
cuatro de cada 10 mujeres y tres de cada
10 hombres solamente logran el control
de la hipertensión. Nos está indicando
que hay brechas en el tratamiento, hay
brechas en el seguimiento y hay brechas
en el control. Y hay que saber cuáles
son esas brechas y por qué ocurren. Y
entonces si uno no sabe estos números,
si uno no tiene claro este tema, es muy
difícil que uno pueda dirigir un
programa de control de la hipertensión
en una población determinada, en una
comunidad, en un centro de salud. Pues
veamos los números que hay. Veamos los
números que hay en nuestra región. En
nuestra región alrededor de 35% de las
personas entre 30 y 69 años padecen
depresión arterial. Esto es equivalente
a 200 millones de adultos en esta
región. De esto solamente diagnosticamos
a 140 millones, dejamos 60 millones sin
diagnóstico. De estos 140 millones de
personas que diagnosticamos solamente
ponemos en tratamiento 120 millones y se
nos vuelven a quedar 20 millones de
personas no tratadas. 60 millones no
diagnosticados, 20 millones no tratadas.
De estos 120 millones de personas
tratadas, solamente ponemos en control
el 72% de las personas y volvemos a
dejar 48 millones de personas no
controladas. Entonces 60 millones porque
no diagnostiqué, 20 millones porque no
traté y 48 millones porque no
controlé. Entonces esta es la cascada de
tratamiento de la hipertensión que nos
está indicando las brechas tanto de
acceso y cobertura como las brechas de
calidad de la tensión. Entonces, es muy
importante que eh dejemos claro esto en
este curso, que ustedes conozcan las
brechas de calidad que tienen en su
centro de salud. Tanto es así que
asumamos que en la región tenemos 36% de
control y nosotros queremos llevar ese
control al 50% de la población. Fíjese,
todavía este número es completamente
ridículo. Estamos diciendo, nos vamos a
comprometer a tratar bien únicamente a
la mitad de los hipertensesos. Eh, miren
lo que significa esto. Ahora, si
nosotros pasamos de 36 a 50%, ¿qué
habría que hacer? Pues mira, hay que eh
disminuir la brecha de diagnóstico y
aumentar los niveles de diagnóstico. Hay
que eh mantener altos niveles de
tratamiento y hay que eh hacer frente a
la brecha de calidad, que es enorme.
Tenemos que pasar de 60% de control
aproximadamente, que es lo que tenemos
en la región, a un 80% de control,
solamente para llevar a un 50%. Estos
números usted los puede obviamente
utilizar para su población de su
comunidad, para su centro de salud, para
sus niveles subregionales y también para
su nivel nacional. Es importante que
ustedes lo tengan claro que esto opera
de esta manera. Pues entonces nosotros
tenemos un instrumento en en Har en las
Américas que se llama Estimatur a
ustedes hacer este tipo de análisis. De
hecho, va a ser uno de los instrumentos
que ustedes van a utilizar en este curso
durante este curso para hacer sus
ejercicios. Veamos entonces qué
significa esto. Si usted viene aquí el
estimatuli en la región hay 34 millones
34% 36% de control de hipertensión y la
queremos llevar a 50% de control de
hipertención. Esto nos va a permitir
estimar el impacto que tendría este tipo
de programa. Esto es aplicable, vuelvo a
decir, a un país, a la región, a un
centro de salud. Basta con que usted
coloque sus números aquí en lugar de uno
de 1 millón de personas, usted pone aquí
que su eh la población que usted tiene
en su centro de salud son 10,000 o
20,000 o 30,000 personas, puede hacer
los cálculos de la misma manera. Pero
volviendo a este tema de la región, si
nosotros logramos controlar el 50%,
solamente 50% de los hipertensos,
estaremos ahorrando alrededor de
400,000 eh muertes por enfermedades
cardías. 400,000 muertes. Pero déjeme
decirle algo, por cada muerte
cardiovascular se producen seis eventos,
o sea, seis personas tienen un evento y
tenemos una muerte cardiovascular. Pues
entonces estos seis eventos nos estarían
siendo equivalentes a 2,4 millones de
eventos si nosotros logramos solamente
pasar al 50% de control. Lo importante
que ustedes durante este curso sean
capaces de hacer este ejercicio para su
propio centros de salud, incluso para su
país, para que puedan convencer a los
políticos, a a las autoridades de por
qué es importante invertir en un
programa como este. Entonces,
finalmente, creo que les haya quedado
claro que cuáles son los números que
nosotros tenemos que tener para
eh eh poder estimar nuestras brechas de
cobertura y de control. pues tenemos que
tener eh el tamaño de nuestra población
adulta, pues tenemos que tener qué
porcentaje de ellos deberían tener
hipertensión y empezamos la ecuación.
¿Qué porcentaje está diagnosticado
basado en la en la prevalencia que
nosotros deberíamos tener, luego qué
porcentaje está tratado entre todos los
diagnosticados y luego qué prevalencia
tendríamos de control entre todos los
tratados? O sea, esta ecuación que
estamos viendo aquí, esta ecuación usted
la tienen que poner en alto aquí porque
la van a revisar durante el curso en los
diferentes eh ejercicios que nosotros
han hecho. Finalmente, dos mensajes que
a mí me parece que son
claves a la hora de eh presentar este
primer módulo. Uno, el control de la
hipertensión tiene un papel central para
disminuir la mortalidad por enfermedades
cardiosculares. Y espero que eso les
haya quedado muy claro. Y la segunda
cuestión es que la cascada de
tratamiento de hipertensión es un
concepto relevante que permite conocer
la magnitud de la brecha de cuidado,
evaluar el desempeño del sistema de
salud y orientar intervenciones
destinadas a mejorar el control de la
hipertensión en las poblaciones. Estos
son los dos mensajes clares que yo
quería pasarles con este primer módulo
que deja sentado el camino para avanzar
al segundo módulo que es cuáles son esas
intervenciones que resultan
esenciales o claves para mejorar el
control de para hacer esto que estamos
diciendo que va a estar a cargo de mi
colega Esteban Loniñi que va a ser el
próximo módulo que vamos a tratar. Así
que muchísimas gracias por su atención.
Aprecio mucho el tiempo que están
dedicando a esto, pero tengan en cuenta
que hay una inversión poderosa que
podemos hacer en la mejoría del control
de la hipertensión y esa inversión eh
vale muchísimo la pena por el impacto
que tiene en la mortalidad y en la
calidad de vida de nuestra población.
Muchísimas gracias y espero que este
curso le esté siendo de su interés.
Muchísimas gracias.
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