TEMA 3. Etapa de Valoración.
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tema 3 etapa de valoración
la primera fase del proceso de atención
de enfermería se corresponde con la
valoración esta es el proceso organizado
planificado sistemático y continuo de
recogida de datos objetivos y subjetivos
sobre el estado de salud del paciente
familia o comunidad y las respuestas
humanas que se originan ante ellas
la recogida de datos será continua
durante todo el pack y deberá abarcar no
sólo la esfera física del paciente sino
también la psicológica sociocultural y
espiritual los profesionales de
enfermería deben tener una serie de
competencias para poder valorar
correctamente un paciente como son
conocimientos científicos habilidades
metodológicas y técnicas comunicación
eficaz capacidad de síntesis y análisis
los tipos de valoración es fundamental
seguir un orden en la valoración con el
fin de evitar dejar sin valorar algunas
de las esferas anteriormente comentadas
hay dos tipos de valoración
principalmente valoración global o
inicial este tipo cubre todas las
expectativas de valoración enfermera con
el fin de determinar el estado de salud
de la persona familia o comunidad esta
valoración se realiza fundamentalmente
cuando el paciente ingresa en un
hospital cuando es la primera vez que
acude a la consulta de enfermería de un
centro de salud o cuando se hace el
examen de salud inicial en un puesto de
trabajo
y valoración focalizada o continua se
centra en situaciones clínicas o
problemas de salud concretos se realiza
de forma continua y sirve para valorar
la progresión en la salud de un paciente
un ejemplo sería la valoración del nivel
de consciencia mediante la escala de
glasgow en función del tipo de
valoración la sistemática podrá seguir
diferentes criterios como por ejemplo
valoración siguiendo el orden de cabeza
a pies en este caso se valoran los
diferentes órganos del cuerpo humano
comenzando por la cabeza y finalizando
las extremidades inferiores valoración
por sistemas y aparatos se valorarán
todos los sistemas del cuerpo humano
pero fundamentalmente la enfermera se
centrará en los que estén alterados
valor según los patrones funcionales de
salud de mayor y gordon gordon creó un
método mediante el cual reunía todos los
datos necesarios y valoraba al paciente
a su familia ya su entorno de una manera
integral e integrada las entidades que
son valoradas y que guían los
diagnósticos son un total de 11 patrones
valoración según las necesidades de
virginia henderson henderson se centra
no solo en el individuo enfermo sino
también en el sano su objetivo es que la
persona consiga la independencia
ayudándole a satisfacer sus necesidades
básicas mediante este sistema se valoran
las 14 necesidades en que se puede
descomponer un paciente
la valoración está dividida en cuatro
fases directamente relacionadas estas
son la recolección de datos validación
de datos organización de la información
registro y comunicación de las
conclusiones la recolección de datos un
dato es una información concreta que se
obtiene de un paciente familia o
comunidad y que hace referencia tanto a
su estado de salud como las respuestas
humanas que se originan
deberán ser útiles y completos estar
orientados hacia las características de
las diferentes especialidades de
enfermería los datos pueden clasificarse
principalmente en dos categorías los
datos subjetivos son datos que proceden
del paciente y no son medibles hace
referencia a lo que percibe o siente el
paciente se pueden considerar ejemplos
del miedo o la ansiedad y por otro lado
los datos objetivos los datos pueden
cuantificarse con una escala o aparato
las constantes vitales como la tensión
arterial la frecuencia cardíaca o
temperatura son datos objetivos los
datos subjetivos son obtenidos mediante
la entrevista clínica mientras que los
datos objetivos son recogidos mediante
la observación y la exploración física a
continuación estudiaremos esos métodos
de recolección de datos la entrevista de
enfermería es una técnica fundamental
para la enfermería no sólo para obtener
los datos subjetivos de la salud de
nuestro paciente sino como medio para
establecer una relación mutua de
confianza en ella se mezcla el aspecto
interpersonal y el aspecto técnico
una relación de ayuda entre la enfermera
y el paciente hay dos tipos de
entrevistas la entrevista formal en este
caso la comunicación tiene un propósito
específico que no es otro que el de
completar la historia clínica del
paciente y la entrevista informal es la
conversación que se produce durante la
ejecución de las intervenciones de
enfermería y que permite crear el
vínculo de confianza mutuo la entrevista
está compuesta por las fases de inicio
cuerpo y cierre en la fase de inicio la
entrevista comienza con una fase de
acercamiento o aproximación que se
dirige hacia la creación de un ambiente
favorable de comunicación comenzamos a
crear una relación interpersonal en el
cuerpo el objetivo central es obtener
los datos necesarios para la historia
clínica el paciente expone su motivo de
consulta mientras que la enfermera
intenta ampliar esta información
siguiendo un patrón estructural de
valoración como es el caso de los 11
patrones funcionales de marjorie gordon
o el modelo de las 14 necesidades
básicas de virginia henderson
y el cierre que es la última fase de la
entrevista sirve para que el paciente
ratifique con la ayuda de la enfermera
los datos más importantes esta etapa da
pie a la planificación de los resultados
e intervenciones de enfermería los
principales tipos de entrevista según su
estructura son la entrevista
estructurada y dirigida en la que la
enfermera sigue un guión previamente
elaborado sin dar opción al paciente de
explicarse libremente la entrevista semi
estructurada o semi dirigida en este
caso la enfermera sigue un guión pero en
determinadas preguntas deja hablar
libremente al paciente y la entrevista
no estructurada o libre en la que el
paciente pueda hablar con total libertad
para que mediante una entrevista
consigamos los datos de salud necesarios
para la historia clínica no sirve sólo
con tener experiencias sino que además
es necesaria la habilidad de crear una
relación interpersonal terapéutica para
ello habrá que desarrollar una buena
comunicación tanto verbal como no verbal
habitualmente se tiende a dar más
importancia a la parte verbal de la
comunicación pero hay que tener en
cuenta que la mayor parte de la
información que se conserva se adquiere
de forma visual
la enfermera entrevistadora tendrá que
tener las siguientes habilidades calidez
que es la proximidad emocional entre la
enfermera y el paciente fundamentalmente
se adquiere con el lenguaje no verbal
una postura sosegada el tono de voz bajo
mirada directa también la empatía en el
caso de la entrevista la empatía es la
identificación mental y afectiva de la
enfermedad con el estado de ánimo del
paciente no sólo basta con ponerte en el
lugar del paciente sino que además es
necesario transmitir al paciente esta
cercanía emocional el respeto la
enfermedad debe transmitir al paciente
que su problema de salud le preocupa y
que siempre se tendrá en cuenta su
opinión
a la hora de elegir los resultados que
se esperan conseguir así como también
con las intervenciones o cuidados de
enfermería realizar
concreción es la utilización por parte
de la enfermera de un lenguaje que sea
comprensible para el paciente
asertividad entendida como la capacidad
de la enfermera de expresar con claridad
y libertad su punto de vista sobre un
problema de salud del paciente dentro de
los límites y contexto apropiados en
términos más comprensibles la
asertividad se puede explicar como decir
lo que es correcto y apropiado en un
momento determinado con el fin de evitar
un error la enfermera tiene que aprender
técnicas de asertividad ya que si
transmite poca convicción al paciente
puede disminuir la capacidad de ayuda
las siguientes reglas pueden ser de
utilidad para realizar una entrevista
clínica
evitar preguntas demasiado generales no
plantear preguntas sobre temas poco
comprensibles para el paciente utilizar
preguntas abiertas en temas demasiado
personales valorar la utilidad de
realizar preguntas control las preguntas
serán claras y adaptadas al nivel
cultural del paciente
las preguntas nunca pondrán al paciente
a la defensiva el orden de las preguntas
debe ser natural es decir el propio
cariz de la entrevista irá sugiriendo el
orden de la siguiente cuestión
y la observación desde que el paciente
entra por la puerta de la consulta de
enfermería o desde el momento en que la
enfermera entra por la puerta de una
habitación de un paciente la enfermera
comienza a recoger datos provenientes de
la observación estos datos provendrán de
los sentidos del entorno así como de la
interacción de ambos lógicamente estos
datos tendrán que ser confirmados o
descartados a posteriori
la exploración física es el conjunto de
procedimientos que realiza la enfermera
tras realizar la entrevista clínica con
el fin de recoger una serie de datos
objetivos o signos que corroboren o
desmientan los datos subjetivos o
síntomas que refiere el paciente las
principales técnicas que realiza la
enfermera en la exploración física son
por un lado la inspección es el examen
visual y global del paciente que tiene
como objetivo valorar la respuesta del
paciente ante su estado de salud
discriminando las respuestas anormales
en relación con las normales en
ocasiones para realizar expresando y
visual es necesario contar con
instrumental especializado esta técnica
sirve para valorar el color tamaño forma
del cuerpo aspecto movimiento
e incluso las estructuras corporales
como por ejemplo una corte
y la palpación consiste en el examen
corporal mediante la utilización del
sentido del tacto utilizando las
terminaciones nerviosas de la yema de
los dedos primero se realizará una
palpación ligera para detectar la
textura forma temperatura vibraciones y
humedad de la piel así como la movilidad
de las distintas partes del cuerpo y
posteriormente con una o dos manos se
realizará una palpación profunda la
enfermera que extenderá la mano que guíe
la exploración y colocará los dedos de
la mano no dominante sobre la superficie
dorsal de las uniones interfalángicas
distal es de los tres dedos medios de la
mano dominante la palpación profunda
servirá para determinar la posición
tamaño distensión y movilidad de órganos
abdominales también será útil para
detectar la presencia de pulsos
periféricos y determinar la presencia o
ausencia de dolor
la percusión es un método de exploración
mediante el cual se golpea la superficie
corporal con la intención de provocar
sonidos audibles o vibraciones
perceptibles la percusión se podrá
realizar directamente con los dedos
sobre la piel o indirectamente golpeando
un objeto que se encuentra en contacto
con la piel los tipos de sonidos que se
pueden apreciar son mate o sordo
aparecen los tejidos muy densos como el
músculo o el hueso sub mate es un sonido
sordo producido por los tejidos densos
como el corazón hígado o bazo
claro o resonante que aparece cuando
permitimos sobre el pulmón normal lleno
de aire en pulmones enfisema tos o se
puede producir lo que se denomina una
hiper resonancia y tim pánicos que son
sonidos parecidos al de un tambor se
encuentra al percutir el estómago lleno
de aire o un carrillo de la cara
la auscultación la auscultación es un
método de exploración que consiste en
escuchar los sonidos que se producen en
el interior del cuerpo la auscultación
puede ser directa poniendo el oído sobre
el cuerpo o indirecta utilizando un
estetoscopio se valorará el tono la
intensidad duración y el timbre del
sonido además de todas estas técnicas se
suele realizar un examen general que
incluye la determinación del aspecto del
paciente y su estado mental la medición
de los principales signos vitales y la
determinación del peso y talla
validación de los datos la validación
consiste en confirmar que los datos que
se han obtenido son verdaderos esta
validación se realiza de manera sencilla
con los datos objetivos ya que
simplemente con la repetición de la
medición tendremos el auto validado en
el caso de los datos subjetivos es
necesario comprobar la veracidad de los
datos preguntando a familiares o amigos
o mediante la reformulación de las
preguntas más relevantes evitando así
interpretaciones erróneas de la
información
y organización de los datos en esta fase
la información recogida será agrupada de
tal manera que se facilite y oriente la
etapa de diagnosis igual que en la
recogida de datos existen diferentes
maneras de organizar la información los
sistemas más habituales para organizar
la información y que serán explicados en
el siguiente apartado son los patrones
funcionales de mayor y gordon o las
necesidades básicas de virginia
henderson la organización de los datos
nos ayudará a ver qué datos son
verdaderamente relevantes y cuáles no
registro de la valoración los objetivos
de un registro correcto de la valoración
son el registro es necesario en primer
lugar como sistema de comunicación entre
el personal sanitario al comparar la
valoración inicial con los resultados
obtenidos se puede determinar la
efectividad de los cuidados aplicados
este hecho facilita la labor
investigadora de las enfermeras así como
la correcta formación continua y
universitaria
en caso de necesidad el registro de la
valoración de todo el país servirá como
el testimonio legal para realizar un
correcto registro de la valoración de
enfermería es recomendable seguir las
siguientes normas según la jr los datos
deben estar reflejados de manera
objetiva sin realizar diferencias en
caso de incluir comentarios subjetivos
del paciente familia o comunidad o de la
propia enfermera esta información deberá
ir siempre entre comillas las
interpretaciones que procedan de datos
objetivos deben estar basadas en pruebas
específicas y concretas se debe evitar
utilizar términos generalistas como
mucho poco normal regular utilizaremos
términos muy claros y concretos
describiendo de manera meticulosa los
datos registrados los datos deberán ser
registrados en un medio informático o
escrito que sea permanente se debe
utilizar solamente las abreviaturas de
uso común
se editará a cometer errores
ortográficos aunque las conclusiones
serán idénticas la valoración se podrá
realizar en base a diferentes criterios
por ejemplo desde la cabeza a los pies
por aparatos o sistemas corporales por
patrones funcionales de salud los 11
patrones de mayor y gordon o por
necesidades básicas en este caso las 14
necesidades básicas
de virginia en general
los patrones funcionales de marjorie
gordon
los patrones funcionales son una serie
de comportamientos comunes a la mayoría
de las personas que contribuyen a su
salud calidad de vida y al logro de su
potencial humano y que se dan de una
manera secuencial o larga a lo largo del
tiempo la ventaja que tienen estos
cuatro nes de salud para realizar la
valoración del paciente es que puede ser
usada con independencia del modelo o
teoría de enfermería elegida el manejo
de los patrones funcionales permite una
valoración enfermera sistemática y
planificada con la que se obtiene gran
cantidad de datos relevantes del
paciente tanto físicos psíquicos
sociales como espirituales de una manera
clara y organizada lo que facilita el
análisis y la selección de los
diagnósticos subyacentes la valoración
entendida por marjorie gordon se centra
en 11 patrones independientes pero
interrelacionados los anti patrones
funcionales se denominan de la siguiente
manera
patrón 1 percepción y manejo de la salud
percepción por el propio individuo de la
salud y el bienestar así como el manejo
de todo lo relacionado con su salud
respecto a su mantenimiento o
recuperación patrón 2 nutricional y
metabólico es la determinación de las
costumbres de consumo de alimentos y
líquidos en relación con las necesidades
metabólicas del individuo y las
posibilidades de disponibilidad de estos
patrón 3 eliminación descripción de la
función escritora tanto intestinal como
urinaria y cutánea
patrón 4 actividad y ejercicio capacidad
para la movilidad autónoma y la
actividad
patrón 5 sueño y descanso hace
referencia a los patrones de sueño
descanso y relax a lo largo del día
patrón 6 cognitivo y perceptual
adecuación de las funciones visuales
auditivas gustativas táctiles y
olfativas así como la existencia o no de
dolor capacitación cognitiva relativa a
la toma de decisiones la memoria y el
lenguaje
patrón 7 auto percepción y autoconcepto
determinación del autoconcepto y las
percepciones de uno mismo patrón 8 rol y
relaciones descripción del papel o rol
social
patrón 9 sexualidad y reproducción
satisfacción o insatisfacción con la
sexualidad y descripción del patrón
reproductivo patrón 10 adaptación y
tolerancia al estrés capacidad para
resistirse a las amenazas para la propia
integridad formas de manejar el estrés
sistemas de apoyo familiares o de otro
tipo y capacidad percibida para
controlar y manejar las situaciones
patrón 11 valores y creencias
descripción de valores objetivos y
creencias incluidas las espirituales que
guían las decisiones y opciones vitales
del individuo
necesidades básicas de virginia gente el
sol virginia gente son centra su trabajo
en la definición de la enfermería y su
situación jurídica
define las funciones y actividades que
son responsabilidad de la enfermería
será influenciado por los conceptos
fisiológicos y psicológicos del ser
humano lo que le hace que tenga una
visión diferente a otros modelos la
función principal de la enfermera se
define como ayudar tanto al individuo
sano como al enfermo a desarrollar las
actividades que él mismo realizaría si
tuviera fuerzas voluntad o los
conocimientos necesarios ayudándole a
conseguir su independencia lo más
rápidamente posible
por lo tanto la enfermera cuida al
paciente para mantener o recuperar la
salud los nuevos conceptos que incluye
virginia henderson en la enfermería son
el individuo no solo como un ente físico
sino también tiene en cuenta su esfera
psicológica social y cultural el entorno
el entorno interfiere con el individuo
por lo tanto es necesario controlar y
prevenir los peligros que puedan
intervenir en la salud del paciente
salud entendiendo como la capacidad del
paciente para cubrir sus necesidades
básicas logrando su independencia
henderson identifica 14 necesidades
básicas que el individuo tiene que
cubrir para poder alcanzar esa
independencia o máximo nivel de salud la
enfermería debe ayudar a cubrir esas
necesidades
a veces supliendo otras veces educando
para que el individuo alcance esas
necesidades y así logre su independencia
a continuación se presentan las 14
necesidades que pueden ser valoradas así
como su definición
uno respira normalmente la función vital
mediante la cual el organismo absorbe el
oxígeno y elimina el dióxido de carbono
2 comer y beber adecuadamente valora la
necesidad del cuerpo para nutrirse e
hidratarse correctamente con el fin de
poder realizar las actividades básicas e
instrumentales de la vida diaria las
necesidades de alimentación e
hidratación requeridas se determinarán
en función a las características
personales del paciente
3 eliminación de los desechos del
organismo se valora el conjunto de
procesos fisiológicos que permiten que
los productos de desecho del organismo
abandonen el cuerpo los métodos más
habituales son la eliminación urinaria
fecal y la sudoración 4 movimiento y
mantenimiento de una postura adecuada la
dinámica del cuerpo define el grado de
independencia de cada persona para
realizar las actividades básicas de la
vida diaria los diferentes grados de
limitación del movimiento además de
disminuir el nivel de independencia
pueden provocar alteraciones
significativas sobre la salud
5 descansar y dormir el sueño y el
descanso son necesidades básicas de
nuestro organismo que favorecen una
adecuada adaptación al de la persona a
las actividades que realiza durante todo
el día 6 seleccionar vestimenta adecuada
vestirse y desvestirse la elección de la
ropa adecuada para las circunstancias
ambientales del entorno indica el grado
de independencia del paciente en este
campo 7 mantener la temperatura corporal
aunque la temperatura corporal puede
variar en función de una serie de
factores externos e internos el
organismo debe siempre ser capaz de
mantenerse entre los 36 grados y medio y
los 37 grados centígrados
independientemente del entorno ambiental
en que se encuentre 8 mantener la
higiene corporal y la integridad de la
piel mantener una higiene corporal es un
indicador indirecto del estado de salud
del paciente fundamentalmente
relacionado con su grado de
independencia
en esta necesidad también se tendrá en
cuenta la integridad de la piel las
mucosas 9 evitar los peligros del
entorno determina la capacidad del
paciente para reconocer los peligros y
riesgos asociados al entorno con el fin
de evitar sufrir un accidente
relacionado con estos peligros
comunicación y relación con los demás se
tendrá en cuenta la capacidad del
paciente para expresar emociones
necesidades miedos y opiniones las
enfermeras debemos prestar especial
interés a la esfera social del paciente
11 valores y creencias las decisiones
personales y la adaptación personal a la
enfermedad están influenciadas en muchos
casos por los valores creencias o
religiones de cada paciente
12 la autorrealización las personas
tendemos a sentirnos útiles o auto
realizados cuando desarrollamos una
labor relacionada con la productividad y
el reconocimiento social 13
entretenimiento y ocio y el
entretenimiento favorece la salud física
y psicológica de las personas 14
aprendizaje la educación sobre
cuestiones sanitarias mejora la
capacidad de la persona para prevenir y
adaptarse a la enfermedad
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